ࡱ> 685{+bjbjzz.,DD $ixiy^^^^^^^.Fw^^x^ND+ o:ZAZWIADCZENIE LEKARZA PSYCHIATRY DLA OSOBY UBIEGAJCEJ SI O SKIEROWANIE DO ZRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY I OZRODKA WSPARCIA DLA OSB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI 1. Imi i nazwisko osoby ubiegajcej si o skierowanie do [rodowiskowego domu samopomocy i o[rodka wsparcia dla osb z zaburzeniami psychicznymi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... 2. SzczegBowa diagnoza psychiatryczna: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. Przebieg leczenia: a) data pierwszej hospitalizacji: ... b) data ostatniej hospitalizacji: .. c) liczba hospitalizacji: .. d) Bczny czas hospitalizacji: & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & .. e) gBwne powody hospitalizacji: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4. Opis aktualnego stanu zdrowia psychicznego osoby badanej i prognoza stanu zdrowia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5. Charakterystyczne cechy funkcjonowania osoby ubiegajcej si o skierowanie do [rodowiskowego domu samopomocy i o[rodka wsparcia dla osb z zaburzeniami psychicznymi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6. Lekarz prowadzcy (imi nazwisko, adres, numer telefonu): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 7. Uwagi uzupeBniajce i zalecenia lekarza : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (piecz i podpis lekarza psychiatry) ZAZWIADCZENIE PSYCHOLOGA DLA OSOBY (Z UPOZLEDZENIEM UMYSAOWYM) UBIEGAJCEJ SI O SKIEROWANIE DO ZRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY I OZRODKA WSPARCIA DLA OSB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI 1. Imi i nazwisko osoby ubiegajcej si o skierowan(*@BDF N P $&(Zl@!B!$$())*(+*+++ø˯tlhQMCJaJhBdhBdCJaJhBdCJaJhQMhQMCJaJhBdCJaJUhQMCJaJhV8hQMCJaJhQM5CJaJhV8hV8CJaJhV8CJaJhV8CJaJhV8hV8CJaJhV8hm5CJaJhV85CJaJhV8hV85CJaJ"BDH J n p  l 2 ~h&(Z $dha$gdQMdhgdV8gdV8$a$gdV8Zj@!B!!j"&#z##$T&&'$(().******++gdBddhgdQMgdQM$a$gdQMie do [rodowiskowego domu samopomocy i o[rodka wsparcia dla osb z zaburzeniami psychicznymi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... 2. Stwierdza si upo[ledzenie umysBowe w stopniu & & & & & & & & & & . IQ: & & & & & & & & .. 3. Charakterystyka osoby ubiegajcej si o skierowanie do [rodowiskowego domu samopomocy i o[rodka wsparcia dla osb z zaburzeniami psychicznymi pod wzgldem: A) intelektualnym: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & B) emocjonalnym: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & C) spoBecznym : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4. Najbardziej charakterystyczne cechy osobowo[ci i zachowaD: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5. Czy osoba ubiegajca si o skierowanie do [rodowiskowego domu samopomocy i o[rodka wsparcia dla osb z zaburzeniami psychicznymi pozostawaBa lub pozostaje pod opiek psychiatryczn, je|eli tak, to z jakiego powodu?: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Czy byBa z tego powodu hospitalizowana, je[li tak, to jak dBugo? & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6. Przebieg dotychczasowej rehabilitacji: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 7. Psycholog (ewentualnie lekarz) prowadzcy (imi i nazwisko, adres, i numer telefonu): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 8. Uwagi uzupeBniajce i zalecenia psychologa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[ i data) (piecz i podpis psychologa) ,1h. A!"#$% ^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy DP@D qTekst podstawowy 2CJtt qTabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl #,+ Z+ 8@0(  B S  ??@ b  "UegZ|M3V8Bduox48qi cNISmy9QMu cg@d@UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialA$BCambria Math"1&ݢ''u    Y24 3QHX?ox2!xx O[rodek Pomocy SpolecznejYour User NameOh+'0  4 @ L Xdlt|Orodek Pomocy SpolecznejNormalYour User Name15Microsoft Office Word@>X@K*n@;2@֝u